Quando si parla di incidenti subacquei la prima immagine che viene in mente è quella del trattamento in camera iperbarica, contesto a volte visto con timore, ma che invece oggi garantisce il massimo del comfort e della sicurezza.
Con un'intervista vado a trattare questo argomento con un'eccellenza internazionale, il Dott. Pasquale Longobardi, luminare della medicina iperbarica, Direttore Sanitario del Centro Iperbarico di Ravenna e per diversi anni Presidente (attualmente Vice-Presidente) della SIMSI (Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica), oltre ad essere Presidente dell'Accademia Internazionale di Scienze e Tecniche Subacquee che riunisce coloro che hanno ricevuto il Tridente d’Oro, premio considerato il “Nobel delle attività subacquee” e che rappresenta il massimo premio d'eccellenza a livello mondiale per attività particolarmente meritorie svolte nei vari ambiti della subacquea.
Partiamo dall'inizio: che cos'è una camera iperbarica?
Partiamo dal presupposto che diverse tipologie di pazienti necessitano la somministrazione di un farmaco: l'ossigeno.
Se di norma si usa la bombola (ossigeno normobarico) per somministrarlo, la camera iperbarica si può definire un dispositivo medicale capace di somministrare ossigeno a pressioni più elevate rispetto a quelle che troviamo normalmente nell'aria che respiriamo.
Fisicamente si tratta di una stanza con le pareti in acciaio, all'estero anche in cemento armato, che può ospitare contemporaneamente anche fino a venti pazienti, si parla infatti di camera multiposto.
Una volta chiusa, all'interno viene pompata aria, con conseguente aumento della pressione, condizione simile a quella del subacqueo che si immerge sott'acqua. Infatti, spesso anziché parlare di pressione, si parla di "metri di profondità" anche se in realtà si resta in superficie e all'asciutto.
Come si svolge una seduta iperbarica?
Innanzitutto il paziente deve essere educato su tutto ciò che sta per accadere.
Viene informato sulle dotazioni che gli vengono consegnate:
un camice che abbatte la possibilità di scariche elettrostatiche;
una maschera in silicone simile a quella che viene usata per la consueta somministrazione di ossigeno (ad oggi integrata da filtro HSE per protezione antivirale).
Gli vengono forniti consigli per effettuare la compensazione del timpano, necessità identica a quella dei subacquei durante la fase di discesa dell'immersione.
Andare in camera è un po' come andare in aereo: una volta fatto l'appello viene assegnato il posto dove poi l'infermiere ti accompagna, un po' come fanno hostess e steward.
Una volta che il paziente si siede, alla mascherina vengono connessi due tubi, uno che fornisce l'ossigeno e l'altro che consente l'eliminazione del gas espirato.
Progressivamente viene pompato gas nella camera fino a raggiungere la pressione equivalente alla "quota" necessaria. Nella nostra struttura l'infermiere resta in camera con i pazienti durante tutta la seduta, pronto e disponibile ad assisterli.
Al termine della seduta la pressione nella camera torna poi gradualmente a quella ambiente, come durante la fase di risalita del subacqueo.
Una seduta iperbarica consuma molta energia (si stima 800kcal per un trattamento di 90 minuti a 2.5 bar, equivalente di -15m di profondità sott'acqua). Per questo il paziente deve mangiare prima di venire e portarsi qualcosa da sgranocchiare a termine seduta.
La durata di una seduta è in genere di 90 minuti, mentre per la gestione post-incidente subacqueo si può parlare anche di diverse ore in camera.
Qual è il percorso per diventare Operatore Tecnico Iperbarico, e di preciso di cosa si occupa questa figura?
Con l'attuale normativa in Italia ad oggi è considerata una figura non-sanitaria, ma in realtà svolge mansioni molto legate all'ambito sanitario. Ad esempio, durante le sedute iperbariche sono previsti cicli di 20 minuti di ossigeno medicale e 3 minuti di aria respirabile: dall'esterno il tecnico ha il compito, attraverso un selettore, di effettuare questo cambio di gas.
I compiti sono definiti a livello europeo e variano tra quelli da Operatore Iperbarico (utilizzo della strumentazione per aumentare/diminuire la pressione e supporto dei pazienti) e quelli da Tecnico Iperbarico (gestione dell'impianto e controllo dell'ambiente).
Non essendo una figura sanitaria, il corso OTI viene erogato dalle scuole di formazione accreditate alle Regioni, infatti l'operatore-tecnico iperbarico si deve assoggettare alla normativa e ai bandi regionali.
Ci sono poi due scuole universitarie che rilasciano un master in questo ambito: la Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa e l'Università di Padova.
Come è organizzato un centro iperbarico?
Il centro è collegato con le università, con gli ospedali e con la rete dell'emergenza.
È coordinato da un Direttore Sanitario (in Europa esistono 3 livelli per questa qualifica), collegato al Capotecnico che si occupa degli aspetti legati alla sicurezza.
L'equipe è composta da medici formati per l'ambiente iperbarico, infermieri, operatori tecnici iperbarici, OSS e staff di segreteria.
Per le camere multiposto esistono diverse configurazioni; noi a Ravenna abbiamo due camere da 15 posti ciascuna.
Quali sono gli incidenti subacquei in cui è necessario portare il paziente in camera iperbarica?
Il "tragitto nemico" è dal fondo alla superficie
La risalita è la fase in cui possono avvenire questi incidenti. Le [con]cause possono essere di due tipi:
fattore esterno, come il mancato rispetto delle tappe di decompressione o l'eccessiva velocità di risalita;
fattore interno, quindi le condizioni dell'individuo (sovrappeso, colesterolo alto, fumo, ecc).
Le problematiche del sommozzatore si manifestano una volta tornato in superficie.
Lo stress decompressivo dovuto all'accumulo di azoto può manifestarsi sotto forma midollare (debolezza, formicolio), forma cutanea (chiazze sulla pelle), forma vestibolare (vertigini), forma articolare (dolore alle articolazioni).
Quando viene utilizzata sul posto una camera iperbarica "portatile", e quali sono vantaggi e limiti rispetto al contesto intraospedaliero?
Le camere iperbariche carrellabili non sono normate, e restano ormai un ricordo del passato.
La cabina monoposto è una struttura in tela flessibile che permette compressione fino a 1.4bar (equivalente di -4m di profondità sott'acqua). La normativa è carente in merito a questo dispositivo, e attualmente non viene praticamente più impiegata.
Soltanto in alcuni casi di sommozzatori da lavoro potrebbe essere presente questo device come dispositivo di protezione collettiva finalizzato a ridurre i rischi da decompressione (quindi parliamo di lavoratori, non pazienti), tuttavia, non viene assolutamente impiegato in ambito clinico.
In caso di emergenza subacquea è indicato applicare i protocolli di primo soccorso, attivare il Servizio Medico d'Emergenza, e trasportare il paziente nel minor tempo possibile presso un Centro Iperbarico dove poter essere trattato in maniera adeguata.
Negli incidenti acquatici le linee guida promuovono l'immediata somministrazione di ossigeno ad alti flussi, infatti i centri diving e gli stabilimenti balneari hanno obbligatoriamente in dotazione le bombole. Che differenze e correlazioni ci sono tra somministrazione di ossigeno normobarico e Ossigenoterapia Iperbarica?
In un'emergenza la catena del soccorso prevede degli anelli che vanno dal first responding al trattamento ospedaliero: questo vale anche per l'ossigeno.
In un incidente acquatico la prima cosa da fare è mettere in sicurezza il paziente, allertare i soccorsi e somministrare ossigeno normobarico ad alti flussi (in genere 15lt/min); questo non va interrotto, nemmeno in caso di segni di ripresa.
La somministrazione continua anche durante il trasporto sanitario, le ambulanze sono infatti dotate di un sistema di erogazione.
Poi, in ambiente iperbarico, l'ossigeno respirato a pressioni più elevate produce tutta una serie di vantaggi in più. Infatti l'ossigeno, oltre a supportare l'attività metabolica, impedisce che i globuli bianchi passino attraverso la barriera endoteliale incentivando l'infiammazione, e ad alte pressioni stimola la produzione di monossido di azoto, fondamentale per il trattamento di diverse patologie.
Tutte le maglie della catena sono importanti: se saltano le prime, ossia non viene somministrato ossigeno sul posto e durante il trasporto, il paziente arrivato nel Centro Iperbarico ha un rischio relativo nove volte superiore.
Invece qual è l'impiego della medicina iperbarica per pazienti non correlati ad incidenti in acqua?
Sarebbe bene fare una suddivisione in due categorie:
Pazienti critici: incidenti subacquei, intossicazioni da monossido di carbonio, gangrene, embolie gassose iatrogene (simili a quelle del subacqueo, ma dovute ad operazione chirurgiche), infezioni necrotizzanti dei tessuti molli e sordità improvvisa.
Pazienti non-urgenti: patologie dell'osso, lesioni cutanee, radiolesioni, malattie oncologiche e infiammatorie.
Come sono distribuite le camere iperbariche sul territorio nazionale?
Sono presenti cinquanta Centri Iperbarici in Italia (35 privati convenzionati e 15 pubblici, questi ultimi tendenzialmente nel Sud).
Che cos'è la Società Italiana di Medicina subacquea ed Iperbarica e di cosa si occupa?
La SIMSI nasce nel 1978 col compito di promuovere il compito della cultura dell'ossigenoterapia iperbarica e della medicina subacquea.
È riconosciuta in Italia dal Ministero della Salute, a livello europeo dall'European Underwater and Baromedical Society e in America dall'Undersea and Hyperbaric Medical Society.
Principalmente l'organizzazione svolge attività di ricerca e produzione di linee guida che vengono poi pubblicate. Negli anni sono stati fatti tantissimi convegni internazionali, attualmente organizzati con cadenza biennale.
Durante la mia presidenza ho tenuto un'iniziativa chiamata SIMSI in Tour in cui organizzavamo delle tappe dove la mattina facevamo immersione e il pomeriggio chiacchierate con esperti del settore, progetto che ha riscontrato un grandissimo successo.
Noi siamo i medici del mare perché la nostra è la medicina che viene dal mare. - Amm. Prof. Raffaele Pallotta
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